备注：
1.上述标识 * 的为必填项
2.怀疑药品是认为引起不良反应的药品；并用药品是患者在使用怀疑药品时联合使用的其他药品。
3.不良反应/事件信息过程描述建议参考格式：患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX药，何时出现何 种不良反应（相关症状、体征和相关检查），何时采取何措施，何时不良反应治愈或好转（相关症状、 体征和相关检查）。